医生提醒：中药服用需谨慎，预防肾损与尿毒症的关键信息解析

中药伤肾的历史渊源

网络上所说的关于中药伤肾的说法其实是很笼统的，在临床上实际关联最大的是“马兜铃酸肾病”。早在1993年，比利时“Vanherweghem医生”首次报告了该国一些妇女服用含马兜铃酸中药材成分的减肥药致肾炎，并命名为中草药肾病(Chinese Herbs Nephropathy, CHN)，到现在已有20年，现在这种病被命名为马兜铃酸肾病。这个命名的变化其实还是有个小故事的。因为所谓“中草药肾病”当年由比利时人提出后，曾经引起广泛争议，北京大学第一医院王海燕教授就认为“中草药肾病”一说有损中药的声誉，毕竟中药的范围是极其广泛的，含马兜铃酸的中药毕竟只是其中的一小部分。因此某一种中药有肾损害，不能以偏盖全而称“中草药肾病”，故而国内称之为“马兜铃酸肾病”。像西药如庆大霉素引起的肾损害，我们只称为“氨基糖甙类肾病”，而不会称为“西药相关肾病”而且像西药中会引起的肾损害举不胜举，如感冒药、止痛药、抗生素均有不少相关的报道。

马兜铃酸肾病的简单介绍

●马兜铃酸是植物界中发现的第1个硝基化合物，是马兜铃科、马兜铃属植物中所含的共同成分。药代动力学研究提示服药后，马兜铃酸在人体内有蓄积。含马兜铃酸的中药包括有关木通、广防己、马兜铃、朱砂莲、天仙藤、青木香、导骨风等。对于马兜铃酸肾病确切的发病机制还不完全清楚。它主要是损害我们甚至的肾小管，如果是短期大剂量服药者，临床上常表现为非少尿性或少尿性急性肾功能衰竭。可伴近端肾小管功能障碍。如肾性糖尿及低渗透压尿。尿常规显示蛋白尿，伴少量红、白细胞及管型。还有轻度贫血，但高血压不常见。

●此外，有些患者也会有肾外的临床表现，如恶心、呕吐等消化道症状，血小板减少，肝功能异常及神经系统损害等。那么另一类慢性马兜铃酸肾病则由持续小剂量服用马兜铃酸药物引起，但也可由于重症急性马兜铃酸肾病发展而来。这种病肾功能损害常呈隐匿进展，速度不一。有的需2～3年才进入肾功能衰竭。但是不少病例0.5～1年即可达慢性肾功能衰竭。注意了，肾损害出现后即使及时停服药物，亦不能制止病变进展，肾功能仍继续恶化。

●病人出现肾损害后常首先表现为夜尿增多。而后出现各种慢性肾衰的表现。尿常规可见肾性糖尿，低渗透压尿，轻微蛋白尿，少量白细胞、红细胞及管型，肾小管功能损害明显。后期出现氮质血症直至尿毒症，常伴轻至中度高血压，贫血出现早，B超检查提示肾脏缩小。还有一类肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病，则常发生在小量、间断服用马兜铃酸药物后，出现乏力、口干、多饮、多尿、夜尿增多等症状，实验室检查示肾小管酸中毒表现，尿渗透压低。大家可能有所不知，像我国的台湾地区其实尿毒症的患病率也是非常之高的，在早期的流行病学研究中就发现，有好一部分就是与马兜铃酸相关性肾损有关。

●有了解台湾地区的应该清楚，台湾人非常的喜欢吃中药来调养身体，有病就用来治病，没病就用来保健。2012年4月初《今日美国》引用《国际肾病期刊》（KI）再谈马兜铃酸与肾病关系。紧接着，权威刊物《美国科学院院刊》（PNAS）报道了马兜铃酸可能引起肾功能衰竭以及尿道癌症双重风险。论文的作者之一纽约州立大学石溪分校的药物学家亚瑟·格罗尔曼提示，马兜铃酸可能是部分地区肾病高发的主要因素，比如中国台湾，素来有服用含马兜铃酸中草药的传统，肾病和尿道癌的发病率极高。

●《柳叶刀》杂志的调查显示，约有12%的台湾人受到慢性肾炎的困扰。医疗数据还显示，每3个台湾人里，就有1个曾吃过含马兜铃酸的中药。既往台湾台大医院举办“马兜铃酸肾病变与泌尿道上皮癌国际研讨会”，与会学者称，十年内搜集到台湾46个病例，发现其中六成患者的肾脏有马兜铃酸的痕迹，1/3患者的肿瘤细胞找到马兜铃酸导致的抑癌基因突变。

马兜铃酸肾病的诊治

●马兜铃酸性肾病在临床上多表现为急性的肾小管坏死，我科早些年也曾经进行类似病例的肾穿刺活检，在光镜下肾小管上皮细胞重度变性、坏死、崩解，部分肾小管仅残留裸露基底膜，肾间质水肿，偶有少量淋巴及单核细胞散在浸润，肾小球无明显病变，小动脉内皮细胞肿胀。免疫荧光：阴性。电镜：肾小管上皮细胞微绒毛脱落，线粒体肿胀及线粒体嵴消失，部分细胞器崩解，基底膜裸露，肾间质水肿，肾小球基本正常。除上述表现外，我们还见到部分病人临床上有大量蛋白尿及低蛋白血症，病理检查光镜下肾小球轻度系膜增生，电镜见脏层上皮细胞足突部分融合。

●马兜铃酸肾病主要是根据服马兜铃酸类药物的多少和时间的长短分为急性中毒和慢性中毒，另外，是否合并有基础肾脏病，其临床表现也不一样。在总体原则上，对于急性马兜铃酸中毒，表现为急性肾功能不全，那么大方向是不变的，就是需要按急性肾衰竭进行治疗，必要时还要进行持续性肾脏替代治疗。那么对于慢性中毒如血肌酐不是太高，有报道激素治疗可能有益；.而一些肌酐大于400umol/l,双肾明显缩小患者，可能只能用对症治疗，纠正贫血，调节水电解质平衡，饮食疗法等，但意义已不大了，因为进入慢性肾脏病期肾损伤已无法逆转，只能通过各种对症的措施来尽量延缓进入尿毒症的时间。

综合总结

●开篇我就给大家提到，2000年版药典和国家药品标准记载的明确含马兜铃酸的药材就有7种，分别为关木通、广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲。具体的如龙胆泻肝丸、青果止嗽丸、排石颗粒、喘息灵胶囊都是非处方药，价格不贵，用途又广，用于清热、止咳、消炎等常见病，是药店里的常用药，公众非常容易地就能从各大药店买到。

●业内人士认为，曾经用过含有马兜铃酸的药物，而自己并不知情的消费者并不在少数。像龙胆泻肝丸更是因为其价格便宜，又是百姓口口相传的“清火”良药，成为畅销药，无论是医生还是消费者，都愿意用它。那么在2003年，国家药监局就要求所有中成药中的关木通替换成木通，同时取消关木通的药用标准。虽然只有一字之差，但关木通含有马兜铃酸，木通不含。马兜铃酸含量较高的广防己和青木香也在次年被逐出药典，凡是需要用到广防己和青木香的中成药都用不含马兜铃酸的防己和土木香代替。

●不过，药监局并没有彻底对马兜铃酸关上大门，另外四种含有马兜铃酸的马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲只是被限制使用，含有这四种中药的中药制剂按照处方药管理。所以更多的含马兜铃酸的药材及中成药只是被列入处方药名单，而始终没有被禁止使用。虽然现在该病的发病率较前已大幅下降，但仍需加强对该病的认识及宣传，规范应用中草药，避免药物性肾损害，使祖国传统医药更好地造福于人类。最后建议在服用含马兜铃酸的中药材或中成药时，必须在医师的指导下使用，严格控制剂量和疗程，并在治疗期间注意肾小管及肾小球功能监测。

参考文献：

1.Vanherweghem JL, Abramowicz D, et al, Effects of steroids on the progression of renal failure in chronic interstitial renal fibrosis: a pilot study in Chinese herbs nephropathy[J]. Am J Kidney Dis, 1996，27:209－215.

2.Environmental pollution and kidney diseases.Nature Reviews Nephrology volume14, pages313–324 (2018)

3.冯江敏,马健飞,佐微等.马兜铃酸肾病肾脏血管病变的特点.中华医学研究杂志,2003,3(5):389-391

4.薄玉红,王世相,郑法雷等.牛磺酸对马兜铃肾损害保护作用的初步研究.肾脏病与透析肾移植杂志,2001,10(4):313-317